Joe's Blog

  医患关系与安慰剂效应 安慰剂效应起源于求医的患者对病愈的期待。这种积极心理的形成有赖于病人对医生以及医生提供的治疗方案的信任，而这种信任只能来自良好的医患关系。2008年，哈佛大学的安慰剂研究专家卡普恰克（Ted Kaptchuk）专门就医患互动关系对安慰剂效应的影响，进行了一项有趣的临床试验 [8]，采用的模型是以针刺疗法医治肠易激综合征（IBS）。卡普恰克毕业于哥伦比亚大学著名的东亚研究专业，毕业后曾到澳门中医学院学习中药及针灸。回到美国后他在波士顿开过一家针灸诊所，后来成为哈佛大学的安慰剂研究项目负责人。虽然卡普恰克并没有MD（医学博士）学位，他从1998年起就在哈佛医学院任教，并于2013年起正式就任医学教授至今。 IBS是一种影响消化道功能的慢性疾病，病因不详，主要症状有反复发作的腹痛、腹泻、便秘等。此前的研究已经发现，以各种方法医治IBS时，疗效都明显地受到安慰剂效应的影响。卡普恰克团队将262名IBS病人随机分为三组。第一组在研究期间不接受任何治疗，作为对照。第二组和第三组是实验组，病人接受针刺治疗，但并非由医生以手工施针，而是采用一种特殊器械，根据不同的设置，可以像正常针灸一样迅速将针刺进皮肤到达指定的深度，也可以使针尖触及皮肤后立即停止前进，病人凭肉眼观察和局部的感觉都难以区分这两种情况。 两个实验组的差别在于医生和受试病人接触交流的程度。对于第二组，医生在第一次治疗前见到病人后首先作自我介绍，随即告诉病人他已看过病人的病历，了解病人的情况，知道自己该做什么。最后解释这是一项“科学研究”，按照规定他不能和病人多谈细节。总的谈话时间不超过五分钟。谈话结束后，医生开始安放操作设置好的针刺器械，进针后医生离开，留针20分钟后医生返回，完成出针操作，取下器械， 一次治疗即告结束。在为期三周的实验过程中，病人每周治疗两次，每次都在上肢、下肢和腹部的6至8个部位接受治疗。 第三组病人所接受的治疗与第二组完全相同，但和医生的接触交流则密切得多。在第一次治疗之前，医生和病人交谈的时间长达45分钟。讨论的内容包括病人的症状，疾病对病人日常生活与家庭关系的影响，等等。医生在交谈过程中要做到以下五点：1. 态度亲切友善；2. 专注倾听（复述病人的一些话语，或请病人重复关键内容）；3. 表达共情（“我能想象这一定很痛苦”）；4. 20秒钟的刻意沉默（作专心诊脉或思考治

  由疾病和创伤引起的各种症状中，疼痛或许是最普遍的一种。也许正因为如此，“病痛”常常被作为“疾病”的代名词。比切尔等人早期的安慰剂研究也主要集中于它对疼痛的作用。他们发现在一定的条件下，安慰剂的确有可能像止痛剂吗啡一样减轻痛感，但没有真正回答这是为什么。事实上，尽管吗啡在临床上早已作为止痛剂使用多年， 医学界也完全不知道它的作用机制。直到1970年代以后，随着脑神经科学的发展，这一问题的答案才开始浮现。 安慰剂生物学的诞生 千百年来，人类一直在使用各种天然产物来纾解疼痛。用得最早最广的天然止痛剂是鸦片。据考证，早在五千多年前，中东两河平原上的苏美尔人就开始种植鸦片，供娱乐及药用。吗啡就是鸦片所含的一个主要活性成分，不仅具有很强的镇痛作用，而且用后能使人产生欣快感，也正因此它极易造成上瘾。 吗啡还有强烈的抑制呼吸作用，过量使用吗啡以及其它鸦片类毒品能造成死亡。对这些舍命吸毒的瘾君子进行急救的一种解药名为纳洛酮，它是吗啡类物质的拮抗剂。 1970年代初，科学家发现大脑神经细胞表面有一种受体分子，可以识别吗啡等鸦片类药物，这种受体因此被命名为“鸦片类受体”。吗啡就是通过与这个受体结合，阻断大脑接收到的疼痛信号，降低疼痛的感觉。纳洛酮的作用则是阻止吗啡分子与受体的结合。1975年，苏格兰的一组研究人员发现，大脑本身也可以产生一类作用与吗啡相似的物质，称为内啡肽，其英文原名就是“内源性吗啡”的缩写。内啡肽和吗啡一样，可以结合到鸦片类受体上，发挥止痛作用，造成欣快感。换句话说，它是我们的大脑自行产生的止痛剂。由此看来，识别内啡肽的受体被命名为“鸦片类受体”，实在是本末倒置，这受体本是造物主设计出来识别内源止痛剂的，吗啡只不过是鸠占鹊巢罢了！ 旧金山加州大学有个神经生物学家莱文（Jon Levine），猜测安慰剂的止痛作用可能与内啡肽有关。他为此设计了一个重要的实验，实验对象是两小时前刚拔过牙，正在经历疼痛的病人。莱文首先给这些病人注射一针安慰剂，但告诉他们打的是止痛剂。注射后有一些病人的疼痛没有改善，另一部分病人疼痛减轻。我们已经知道，这些疼痛减轻的病人就是安慰剂应答者，安慰剂效应在他们身上发挥了作用；而疼痛没有减轻的病人是安慰剂不应者。 接下来就是这个实验的关键部分。研究人员给所有病人再注射一针，这次用的是纳洛酮。注射以后，安慰剂不应者的疼痛没有恶化，表明纳洛酮本身不会造成

“真正治愈疾病的，是我们体内的自然力。“ ——希波克拉底（公元前460年 – 前370年） 引子 第二次世界大战的最后一年，欧洲战场上烽火连天，军人伤亡惨重。参战美军一所前线野战医院里，止痛的吗啡针剂供应十分紧张。一天前线又送来一名重伤员，急需马上进行手术治疗。可是医院里的吗啡已经告罄，军医比切尔（Henry Beecher）担心如不及时给伤员止痛，不仅手术过程将极为痛苦，而且可能诱发致命的心血管休克。情急之下，一名护士口称“吗啡来了”，抓起一支生理盐水注射到伤员身上。奇迹发生了。伤员很快安静下来，手术顺利完成，没有发生休克。 此后数月，同样的情况又发生了几次，盐水似乎和最强的止痛剂吗啡有同样的止痛功能。这件事彻底颠覆了比切尔医生对药物作用的观念。战后他回到美国哈佛大学医学院，与一群志同道合的同行开辟了现代临床医学中的一个新领域——安慰剂效应的科学研究。 安慰剂——安慰或者忽悠？ “安慰剂”的英文名词placebo起源于中世纪拉丁文版圣经中的诗篇第116章，原意是“我将取悦（上帝）”。早在18世纪，苏格兰的爱丁堡皇家医学院院长，著名的医生卡伦（William Cullen）在遇到无法救治的病人时，为了取悦、抚慰病患，就给他们服用剂量减小的治疗药物，卡伦称之为安慰剂。他并不认为这种做法能治好疾病，但相信让病人服用安慰剂有助于纾解症状。受到卡伦的影响， 19世纪初英国著名医生胡珀（Robert Hooper）编纂的《胡珀氏医学辞典》中，将安慰剂定义为“主要用途在于取悦病人，而不是治疗病人的药物”，对于安慰剂是否能真正改善病人的症状及其在临床实践中的价值，则未加以说明。这也成为长期以来争议的焦点。 在安慰剂一词被正式引入医学领域之前，已经有人出于不同目的利用过它。 18世纪中叶，德国有个医生梅斯默（Franz Mesmer）提出了一套关于人体健康和疾病的理论。他认为人体内分布着一些看不见的通道，其中充满可以被磁化的液体，梅斯默称之为“动物磁性”；而他则有能力通过各种手段，包括通过意念，操控病人体内这些磁性液体的流动，达到治病的目的。例如他可以发动神功，把一瓶水磁化，病人只要碰到这瓶水，或者碰到另一个曾经碰到这瓶水的东西，甚至只要靠近这瓶水，体内就能发生反应。 梅斯默先是在维也纳开始实施这套疗法，后来搬到巴黎。在巴黎他的诊所声名鹊起，求医的病人需要预约等候几个星期。于是梅斯